卵巢恶性肿瘤中上皮恶性肿瘤最常见，约占卵巢恶性肿瘤的85％～90％，主要包括浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、透明细胞癌及子宫内膜样癌等^[1]。由于恶性程度较高、发展快，该类肿瘤预后往往不佳^[2]。同时因为缺乏特异症状和诊断方法，一般难以早期诊断，约 60％～70％ 临床确诊时已属晚期^[2-3]。

目前 CT和血清肿瘤标志物CA125、HE4在其术前诊断中作用越来越突出^[1]，我们通过对156例卵巢上皮肿瘤进行研究，探讨CT联合血清CA125及人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）对卵巢上皮恶性肿瘤的诊断价值。

1.   资料和方法

1.1   研究对象

对2017年1月至2021年5月间于淄博市博山区医院、淄博市第一医院及上海中医药大学附属龙华医院金山分院诊治的156例卵巢上皮肿瘤进行研究。其中良性72例（浆液性囊腺瘤46例，浆液性乳头状囊腺瘤3例，浆液性腺纤维瘤和囊腺纤维瘤1例，黏液性囊腺瘤19例，良性子宫内膜样肿瘤2例，勃勒纳瘤1例），恶性84例，年龄26～71岁，平均年龄（51±13.5）岁。

入选标准：卵巢原发上皮肿瘤首次确诊，既往无卵巢肿瘤病史及卵巢手术史；未并发其他肿瘤，无肿瘤病史或放、化疗等治疗史；术后经病理学确诊。按国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）对卵巢上皮恶性肿瘤的分期^[4]，84例恶性肿瘤中Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ 期37例，Ⅳ 期11例。其中浆液性囊腺癌61例、黏液性囊腺癌16例、子宫内膜样腺癌5例、透明细胞癌2例。156例病例为连续收集，入组路线图见图1。

图  1  156例卵巢上皮肿瘤病例入组路线图

Figure  1.  Enrollment diagram of 156 cases of ovarian epithelial tumors

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1.2   血清CA125及HE4检测

全部病例清晨采集空腹静脉血约5 mL，自然抗凝后以3000 r/min离10 min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中HE4和CA125水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。

血清CA125和HE4参考值分别设定为0～35 U/mL和0～72 pmol/L，血清CA125>35 U/mL为阳性，≤35 U/mL为阴性；血清HE4高于72 pmol/L为阳性，≤72 pmol/L为阴性。

1.3   CT检查及诊断

采用GE Light Speed 64排CT及Siemens Definition 64排CT进行检查。层厚5 mm，间隔5 mm，扫描范围从膈上至耻骨联合水平，每例均行平扫及动脉、静脉期增强扫描。采用高压注射器经肘静脉注射非离子对比剂碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，注射流率3 mL/s，注射对比剂后30 s和55 s后分别行动脉期、静脉期扫描。

由两位高年资CT医师共同进行诊断，参照周康荣等^[4]诊断卵巢上皮性恶性肿瘤标准，根据病变的部位、数目、形态、大小、密度、边界、强化特点、与周围结构的关系及腹、盆腔积液等改变进行诊断及分期。

1.4   统计学处理

根据最终病理诊断结果，对CT、血清CA125、HE4及联合诊断的结果进行统计学分析。采用SPSS 20.0软件，计数资料采用（％）表示，组间比较采用χ${}^2 $检验，P<0.05具有统计学意义。

2.   结果

血清CA125、HE4水平在卵巢上皮良、恶性肿瘤组中阳性率的比较详见表1，结果显示恶性组血清CA125及HE4阳性率均显著高于良性组。

表  1  血清CA125、HE4在卵巢上皮良、恶性肿瘤组中阳性率的比较

Table  1.  Comparison among positive rates of serum CA125 and HE4 in benign and malignant ovarian epithelial tumors

分组	CA125	HE4
恶性肿瘤组（n=84）	85.71％（72/84）	80.95％（68/84）
良性肿瘤组（n=72）	38.89％（28/72）	22.22％（16/72）
χ${} ^2$	36.94	53.81
P	0.000	0.000

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CT、血清CA125、HE4单独及联合应用对卵巢上皮恶性肿瘤的诊断结果比较显示CA125诊断的灵敏度高于HE4，HE4诊断特异度高于CA125，CA125联合HE4诊断的准确率高于CT；CT+CA125+HE4诊断准确率高于单独CT或肿瘤标志物诊断（表2），部分病例CT图像见图2～图5。

表  2  CT、血清CA125、HE4单独及联合应用对卵巢上皮恶性肿瘤的诊断结果比较

Table  2.  Comparison among the diagnostic results of CT, serum CA125, HE4 alone and combination application in epithelial ovarian cancer

诊断项目	灵敏度/％	特异度/％	阳性预测值/％	阴性预测值/％	准确率/％
CA125	85.71a	61.11	72.00	78.57	74.36
HE4	80.95	77.78b	80.95b	77.78	79.49b
CA125+HE4	90.48c	83.33c	86.36c	88.24c	87.18c
CT	83.33	80.56	83.33	80.56	82.05
CT+CA125+HE4	95.24d	88.89d	90.91d	94.18d	92.31d
χ2	9.86	18.59	12.99	9.99	21.30
P	0.043	0.001	0.011	0.041	0.000
注：a-高于HE4；b-高于CA125；c-高于CA125、HE4及CT；d-高于CA125、HE4、CA125+HE4及CT。

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图  2  46岁女性，右侧卵巢黏液性囊腺癌

Figure  2.  A 46-year-old female, mucinous cystadenocarcinoma in the right ovary

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图  3  70岁女性，右侧卵巢浆液性囊腺癌

Figure  3.  A 70-year-old female, serous cystadenocarcinoma in the right ovary

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图  4  43岁女性，左侧卵巢透明细胞癌

Figure  4.  A 43-year-old female,clear cell carcinoma in the left ovarian

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图  5  55岁女性，右侧卵巢子宫内膜样腺癌

Figure  5.  A 55-year-old female, endometrioid adenocarcinoma in the right ovarian

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3.   讨论

卵巢恶性肿瘤致死率居女性生殖系统恶性肿瘤之首^[4]。该类肿瘤主要包括上皮细胞来源恶性肿瘤、性索间质来源恶性肿瘤、生殖细胞来源恶性肿瘤及转移性肿瘤，其中绝大多数为上皮细胞来源，以浆液性囊腺癌最为多见，其他尚有黏液性囊腺癌、透明细胞癌及内膜样腺癌、未分化癌等^[5-6]。由于恶性肿瘤5年生存率由发病早期的90％ 下降至晚期的25％～30％，因而及时确诊并积极治疗是改善预后、延长生存的关键^[6-7]。

CA125是一种高分子质量的糖蛋白，作为目前妇科应用最广泛的肿瘤标志物，主要存在于间皮细胞组织、苗勒管上皮、间皮细胞及苗勒管衍生物发生的肿瘤中，如卵巢上皮癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈腺癌及间皮细胞癌等^[8-9]。约85.0％ 的晚期卵巢癌血清CA125升高，手术后和化疗奏效时水平下降，肿瘤复发会再度升高，因此广泛应用于卵巢上皮恶性肿瘤的临床诊断、疗效观察与监测^[10-11]。其不足之处在于特异度不高，正常排卵期、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎、卵巢过度刺激综合征、以及非卵巢癌的恶性肿瘤如肺癌、胃癌等状况下也会升高，导致假阳性；同时CA125在早期卵巢癌表达率较低，对浆液性癌以外恶性肿瘤如黏液性癌等的检出率也较低^[8,11]。

本研究中CA125诊断的灵敏度较高，达到85.70％，但特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率均较低，也说明单独应用CA125并不适合卵巢癌的筛查及早期诊断。

HE4是一种人附睾分泌蛋白，在卵巢癌组织中表达水平明显升高，但在正常卵巢组织中一般不表达，在癌旁组织和良性肿瘤中有低水平的表达，因而是鉴别卵巢癌的新型肿瘤标志物，具有简单易测、创伤性小、受干扰因素少的优势^[12-13]。

HE4在鉴别卵巢肿瘤的良恶性时准确率较高，尤其是对Ⅰ期卵巢癌的敏感度明显高于CA125，不足之处在于HE4对绝经前后肿瘤的诊断效能亦不同，绝经、年龄越大往往HE4水平有所升高因而对绝经前恶性肿瘤的诊断能力更高；此外多项研究证实HE4在卵巢透明细胞癌和黏液性癌中表达率较低^[10-12]，如联合CA125则能提高敏感性及特异度^[14]。

本研究显示HE4诊断的灵敏度低于CA125，但特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率均高于CA125，HE4联合CA125则具有较高的诊断效能，灵敏度、特异度及诊断准确率高于两者单独诊断。

CT技术的发展有利于显示恶性肿瘤病变本身及继发改变的细节，从而及时诊断和准确分期^[15-16]。总结本组资料并复习相关文献，我们认为卵巢上皮性恶性肿瘤的CT一般具有下述特征^[4,17-18]：早期主要表现为囊性或囊实性，病情发展呈囊实性或部分实性；体积较大，一般直径大于4 cm；呈多房囊腔，肿瘤囊壁及囊腔内分隔厚薄不均匀，最大可超过3 cm；增强瘤体实性部分较明显强化，囊内可见明显强化的壁结节；后期往往伴有腹、盆腔积液及周边结构侵犯、淋巴结及远处转移，有时可见到较明显的肿瘤血管及两侧卵巢同时发病。

本组CT诊断准确率为82.12％，对大部分Ⅱ期肿瘤和全部 Ⅲ、Ⅳ 期肿瘤均得以正确诊断及分期。漏诊者均为单发体积较小的Ⅰ、Ⅱ期囊性肿瘤，因为体积较小、实性成分少且强化不明显而误认为良性囊腺瘤；3例良性肿瘤因为体积较大且实性成分强化较明显而误诊为恶性。因此CT不能单独根据病灶大小、强化程度等对病灶性质进行判断。此外卵巢转移瘤和原发性肿瘤有时具有相似的CT表现，而肿瘤标志物CA125及HE4则可以一定程度上弥补CT的不足。

本组资料证实，CT联合血清CA125及HE4对卵巢上皮恶性肿瘤诊断的灵敏度、特异度及准确率分别为95.21％、88.92％ 及92.32％，明显高于单独的CT或肿瘤标志物检测。

综上所述，CT联合血清CA125及HE4对卵巢上皮恶性肿瘤的诊断具有重要价值，有利于早期诊断及准确分期，从而为临床治疗提供可靠的依据，是术前鉴别卵巢上皮肿瘤良恶性的有效组合，值得临床推广应用。